Fiche de renseignements pour l'inscription au DAEU B de l'Université Grenoble Alpes

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Nom : Nom marital :
  Prénom : Date de naissance :

Adresse :
 
Code postal : Ville / Pays :
Téléphone : Adresse électronique :

Année du premier emploi : Nombre total d'années d'activité :
Situation
professionnelle
actuelle :		 salarié - nature du travail :
profession libérale
demandeur d'emploi inscrit au pôle emploi depuis le
indemnisé par pôle emploi
indemnisé par le RSA
père / mère de famille au foyer
sportif de haut niveau
retraité
en congé de maladie longue durée
autre - précisez :
Temps de travail : temps complet   temps partiel
 
Niveau général d'études
 
Intitulé du diplôme
Lieu (ville, pays)
Année
Diplôme validé
Dernière formation suivie :
oui non

Année de première incription en DAEU :
Projet professionnel à l'issue du DAEU :

Financement envisagé pour la formation : Individuel
Prise en charge employeur
Région Auvergne-Rhône-Alpes (sous réserve d'acceptation du dossier)
Autre

Par quel moyen d'information avez-vous eu connaissance du DAEU de l'UGA ?
Précisions :